様式第7号(第14条関係)

年　　月　　日

介護保険料減免・徴収猶予申請書

　　長与町長　　　　様
　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者との関係(　　　　　　)　　　　

　次のとおり、令和　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請いたします。

| 被保険者 | 被保険者番号 | | | | | | | | | | |
| | フリガナ | | |
| | 氏名 | | 生年月日 | 明・大・昭　　年　　月　　日 |
| | | | 性別 | |
| | 住所 | 電話番号 |
| 生計維持者氏名 | | 本人との関係 | |
| 生計維持者住所 | 電話番号 |
| 減免 | 減免申請対象期間 | 減免申請対象保険料合計額 |
| | | 円 |
| 徴収猶予 | 徴収猶予申請対象期間 | |
| | | 円 |

減免・徴収猶予の理由

　新型コロナウイルス感染症の影響に伴う次の理由により、納付が困難であるため、減免を申請します。
　□ 主たる生計維持者が死亡し、又は重篤な傷病を負ったため
　□ 主たる生計維持者の収入が減少したため
　□ 主たる生計維持者が事業を廃止又は失業したため