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様式第3号(第5条関係)
変更届出書
年　　月　　日
(届出先)
長与町長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　
届出者　法人名　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　印　　
　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
| 介護保険事業所番号 | | | | | | | | | |
指定内容を変更した事業所(施設) | 名称 |
| 所在地 |
サービスの種類 |
変更があった事項 | 変更の内容
1 | 事業所・施設の名称 | (変更前)
2 | 事業所・施設の所在地 |
3 | 申請者の名称 |
4 | 主たる事務所の所在地 |
5 | 代表者の職名、氏名、生年月日又は住所 |
6 | 定款及び登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。) |
7 | 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 |
8 | 備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業） |
9 | 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 |
10 | サービス提供責任者の氏名、生年月日及び住所 |
11 | 運営規程 | (変更後)
12 | 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 |
13 | 事業所の種別 |
14 | 提供する居宅療養管理指導の種類 |

15

事業実施形態
（本体施設が特別養護老人ホームの場合の
単独型・空床利用型・併設型の別）

16 | 利用者、入所者又は入院患者の定員 |

17

福祉用具の保管・消毒方法
（委託している場合にあっては、委託先の状況）

18 | 併設施設の状況等 |
19 | 役員の氏名及び住所 |
20 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
21 | その他 |
変更年月日 | 年　　月　　日
(注意)
　1　該当項目番号に○を付してください。
　2　変更事項の内容は、変更事項1から5までに関するもの以外は、当該書類又は変更内容が分かる書類を添付してください。