様式第5号（第6条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 農業委員（応募者用）

　令和　８　年　３　月　〇〇　日　
長与町長　様

記載例

長与町農業委員会委員候補者応募届出書

長与町農業委員会委員候補者に応募したいので、以下のとおり関係書類を添えて届け出ます。

記

１　長与町農業委員会委員候補者として応募する者の概要
ふりがな	ながさき　はなこ	性　別	女	
氏名	長崎　花子			
住所	〒851-2121
長与町岡郷〇〇番地〇	
生年月日（年齢）	昭和　〇〇　年　〇　月　〇〇　日生　（満　△△　歳）	
職業	主婦	長与町農地利用最適化推進委員への重複応募の有無	有　・　無	
電話番号	095－883－●●●●　（携帯電話でも可）	
経歴	昭和○○年３月３１日　○○高校　卒業
昭和○○年４月１日　　○○株式会社へ入社（現在に至る）

など、できるだけ詳しく記載してください。	
農業経営
の状況	①作物営農類型：
②経営耕地面積：田　　　　　　　　　アール　　畑　　　　　　　　　アール
　　　　　　　　樹園地　　　　　　　アール
③農業労働力：　　　　　　　　　　人（候補者本人も含む）	
認定農業者等に該当するか否か	□	該当する　　　　　□　認定申請中　　　　　□　該当しない	
応募の理由	私は・・・
(応募した理由を具体的に記載してください。)	

２　私は、前記１の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が前記１の記載内容をホームページ等で公表すること及び記載内容の確認を行うために必要に応じて関係機関に照会することに同意します。

３　添付書類
　(1)　宣誓書（様式第4号）