様式第１号（第５条関係）

記載例

農業委員（個人推薦用）

令和　８　年　３　月 〇〇日　

　長与町長　様
〒８５１－２１８５　　　　　　
推薦者　　住所長与町嬉里郷６５９番地１  　
氏名　長　与　太　郎　　　　　　

長与町農業委員会委員候補者推薦届出書（個人推薦用）

　長与町農業委員会委員候補者として、下記の者を推薦したいので、関係書類を添えて届け出ます。

記

１　長与町農業委員会委員候補者の推薦を受ける者の概要
ふりがな	
ながよ　じろう	
性別	
男	

氏名	

長与　二郎	

住所	
〒851-2128　
長与町嬉里郷〇〇番地〇	

生年月日（年齢）	
昭和〇〇　年　〇　　　月　〇〇　　　日（満　△△　歳）	

職業	
農業	
長与町農地利用最適化推進
委員への重複推薦の有無	
有　・　無	

電話番号	
095-883-△△△△　（携帯電話も可）	

経歴	
平成〇〇年に退職後、農業へ従事
令和５年　長与町農業委員会委員に就任（現在に至る）

(など、できるだけ詳しく記載してください。)	

農業経営の状況	
②	作物営農類型：水稲＋野菜＋果樹
②経営耕地面積：田　　　　　　５０アール
　　　　　　　　畑　　　　　２００アール
　　　　　　　　樹園地　　　２００アール
③	農業労働力：　　　　　　　　３ 人（候補者本人も含む）	

認定農業者等に
該当するか否か	
☑	該当する　　　　　□　認定申請中　　　　　□　該当しない	

同意事項	
私は、上記の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が上記の記載内容をホームページ等で公表すること及び記載内容の確認を行うために必要に応じて関係機関に照会することに同意します。	

	
２　前記１の委員候補者を推薦する者の概要
　（推薦者１）
ふりがな	
ながよ　たろう	
性別	

氏名	

長与　太郎	

住所	
〒851-2185
長与町嬉里郷６５９番地１	

生年月日（年齢）	
昭和〇〇年　　　〇　月　〇〇　　　日（満　△△　歳）	

職業	
農業	
電話番号	
095-887-△△△△	

同意事項	
私は、上記の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が上記の記載内容をホームページ等で公表することに同意します。	

　（推薦者２）
ふりがな	
ながさき　いちろう	
性別	
男	

氏名	

長崎　一郎	

住所	
〒851-2128
長与町嬉里郷□□番地□□	

生年月日（年齢）	
昭和　〇〇　年　　〇　月　〇〇　日（満　△△　歳）	

職業	
農業	
電話番号	
095－883－□□□□	

同意事項	
私は、上記の内容に相違がないことを認め、長与町農業委員会委員の推薦及び募集に関する規則第８条の規定により、長与町が上記の記載内容をホームページ等で公表することに同意します。	

３　推薦の理由
これまでの職歴、農業経験等から地域の信任を得ている。
認定農業者として、自ら規模拡大を実践している。
地域の農業や農家の情報に精通しており、担い手への農地集積や耕作放棄地の未然防止、解消等農業委員会業務に貢献できると考えます。
(など、できるだけ詳しく記載してください。)	

４　添付書類
　(1)　長与町農業委員会委員候補者推薦届出承諾書（様式第3号）
　(2)　宣誓書（様式第4号）