様式第４号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　長与町長　　　　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称、代表者の氏名	　	

一般廃棄物収集・運搬の事業範囲変更申請書

　　　　　　年　　月　　日付長与一廃許可第　　号で許可を受けた一般廃棄物処理業について次のとおり変更したいので、長与町廃棄物の処理及び清掃に関する規則第２条第２項及び第３項の規定により、関係書類を添えて変更の許可を申請します。

変更事項	　	
変更内容	新	　	
	旧	　	
変更理由	　	
変更年月日	　	
　添付書類