様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

長与町長　　　　様

公印保管者　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

公印作成(改刻)届

　下記の公印を作成(改刻)しましたので、お届けいたします。

記

印影	　	
作成(改刻)の理由	　	
公印の種類	印　	
寸法	ミリメートル平方　	
使用年月日	年　　　月　　　日　	
刻字	　	
用途