様式第4号(再交付申請書)

再交付申請書

年　　月　　日

　　長与町選挙管理委員会委員長　様
候補者等氏名(後援団体の名称及び代表者の氏名)　　　　 　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
職業(主たる事務所の所在地)　　　　　　　　　　 
　　　　　　年　　月　　日交付を受けた政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の証票を下記のとおり紛失(破損)したので、再交付くださるよう申請します。

記

　1　紛失(破損)年月日　　　　　　年　　月　　日
　2　同上の場所
　3　紛失届年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　4　届出警察署名
　5　紛失(破損)理由