様式第3号(第8条関係)

年　　月　　日

　　長与町教育長　　　　様

公印保管者　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

公印事故届

　　下記のとおり公印に事故がありましたので、お届けいたします。

記

公印の種類	　	
寸法	ミリメートル平方　　　　	
年月日	　　　　　　年　　月　　日	
場所	　	
事故の内容	　	
事故の処置	　	
備考