様式第2号

年　　月　　日

長与町民文化ホール使用許可書

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　

使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　曜日　　午前・午後　　時から
年　　月　　日　　曜日　　午前・午後　　時まで	
使用施設	ホール・リハーサル室・会議室・ギャラリー・展示ホール・	
	ホワイエ・楽屋(和室・洋室1・
洋室2・特別室)	　	
		予定入場者　　　名	
ホールを使用する場合	準備	開場	開演	閉幕	終了	
	時　分	時　分	時　分	時　分	時　分	
入場料等の徴収	　無料・有料(入場料・会費・招待券等の最高額　　　円)	
会場責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　連絡先(　―　―　　　)	
持込設備及び器具	　	

使用の条件	裏面の使用上の注意を守ってください。	
増・減額率	減額率　　　　　　％　　　　増額率　　　　　　％	
使用料	基本額	減額	小計	消費税額	請求額	
	　	　	　	　	　	
その他の事項	領収書番号　　　　　　　　号	
備考	(1)　設備器具料・冷暖房費等の清算は、当日終了後に行います。
(2)　増額率適用の場合の清算は、基本額も含めて当日終了後に行います。	申請番号
第　　　号	
　※　基本額・設備器具料等は変更もあり得ます。