様式第3号

　	教育長	館長	副館長	係員	
	　	　	　	　	
町民文化ホール使用取消届
年　　月　　日　

　　長与町長　　　　様

団体名　　　　　申請番号　　　
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に長与町民文化ホールの利用の許可の申請を受けましたが、次の理由によりその利用を取り消したいので、町民文化ホール利用許可書を添えてお届けします。

　　利用年月日　　　　　年　　月　　日　　曜日
　　時間　　　　　　時　　　　～　　　　　時
　　施設名	
　　(理由)	　	　	
	　		
	　		
	　		

　〈還付がある場合にご記入ください。〉
　　希望する受領方法　　　1現金払　　　　　2　口座払
　 (口座振替のみご記入ください。)
　〈振込先〉　　　　銀行・金庫・組合　　　　　　店(支店・支所)
　　　1　当座　　2　普通　　口座番号
　　　名義人　　　　　住所　　　　　　　　　　TEL