様式第1号(第2条関係)
(表)
　記号番号

指定書

　名称
　員数
　特記すべき事項

　　上記を長与町指定　　　　　　　　　　　　　　に指定する。
　　　　　　　年　　月　　日
長与町教育委員会　　　　　　　　　　印

(裏)
所有者	　	
所有者の住所	　	
所在の場所	　	
交付又は再交付の年月日	　	
　変更
変更年月日	　	
変更事項	　	
変更内容	　	
　1　所有者が変更したときは、この指定書を新所有者に引き渡すこと。
　2　次の場合は、指定書を添えて届け出ること。
　　(1)　所有者がその氏名若しくは名称又は住所を変更したとき。
　　(2)　所在の場所を変更したとき。
　3　指定が解除されたときは、速やかに、この指定書を返還すること。
　4　この指定書は、大切に保存すること。