様式第2号

長与町老人福祉センター｢丸田荘｣使用許可書

　　　　　　　　　　様

認可　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

長与町長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付で使用許可申請のあった件については、下記のとおり許可いたします。

記	
目的	　	
日時	　　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分まで	
室名	　	
人員	　　　　　　　　　　　　名	
冷暖房使用	　　　　要　　　　　　否	
使用料	　　　　　　　　　　　　円	
使用条件	　長与町老人福祉センター｢丸田荘｣設置及び管理に関する条例及び規則等を遵守し、管理人の指示に従うこと。	
備考