様式第1号
老人保健医療受給者台帳

市町村番号	市町村名	個人コード	受給者番号	　	住所コード	行政区コード	地区コード	
　	　	　	　		　	　	　	
(ふりがな)
受給者	　	　	性別	生年月日	年　　　　月　　　　日生	被保険者、組合員又は世帯主の氏名	　	
	(　　　　　変更)	(　　　　　変更)	　				(　　　　　　　　変更)	
居住地	(　　　　　変更)	(　　　　　変更)	(　　　　　　　　変更)	
医療保険	被保険者、組合員又は世帯主の氏名	(　　　　　　　　変更)	保険者の名称	(保険者番号　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　変更)	
		(　　　　　　　　変更)			
		(　　　　　　　　変更)		(保険者番号　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　変更)	
	被保険者、組合員又は世帯主の住所	(　　　　　　　　変更)			
		(　　　　　　　　変更)		(保険者番号　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　変更)	
		(　　　　　　　　変更)			
	保険種別	　	被保険者証又は組合員証の記号番号	(　　　　　　　　変更)	保険者の所在地	(　　　　　　　　変更)	
		　		(　　　　　　　　変更)		(　　　　　　　　変更)	
		　		(　　　　　　　　変更)		(　　　　　　　　変更)	
障害の認定	認定年月日	障害の程度(施行令別表該当号)	障害認定の基礎となった書類	有期認定の終期	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
健康手帳及び健康手帳の医療受給者証	交付(再交付・更新)年月日	受給者番号	発行期日	再交付の事由	資格喪失年月日	資格喪失の事由	受給者証の回収等年月日	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
一部負担金の減・免関係	区分・内容等	交付・再交付年月日	期間	　	　	　	　	　	　	課税状況	年度	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	世帯番号	
	　	　	　	　	　自	　	～至	　	　	障害認定	原爆手帳	特定疾病	入院時減額	負担金減免	同居区分		当年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　　　変更)	
	　	　	　	　	　自	　	～至	　	　								前年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　　　変更)	
	　	　	　	　	　自	　	～至	　	　								前々年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　　　変更)