様式第1号の2
老人保健法による負担区分管理台帳
世帯番号	　	世帯主	　	性別	　	生年月日	　	　	
住所	　		

№	老保番号
個人番号	氏名
生年月日	性別
世帯主との続柄	一定以上所得区分
低所得区分	負担区分
適用年月日	判定事由
判定事由該当年月日	老齢福祉年金該当	判定年月日
基準所得	未申告	備考	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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