様式第3号の3
高額医療費支給台帳

市町村番号	市町村名	　	受給者番号	受給者名	　	
　	　		　	　		

診療	世帯番号	世帯負担区分	保険者番号	適用限度額区分	支給額	支給	変更	備考	
年	月						年	月	年	月	変更項目	変更事由	調整額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

高額医療費支給台帳(算定過程)

市町村番号	市町村名	　	世帯番号	　	
　	　		　		

診療	世帯負担区分	世帯員受給者番号	受給者氏名	保険者番号	医療機関コード

医療機関名	費用額	定率負担額	入外公費	窓口負担額	高額現物給付額	外来限度額	外来支給額	外来限度適用後負担額	世帯限度額	世帯支給額	最終自己負担	高額医療費支給額	備考	電算管理番号

明細番号	エラー有無	
年	月																	明細書支給額	窓口支給額	個人支給額	世帯支給総額	変更項目	変更事由	調整額		資格	給付	
																										負担区分