様式第6号
老人医療の一部負担金減免申請書	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
	居住地	　	
傷病名	　	
発病又は負傷年月日	　	
減額、免除の別	減額　　　　免除	
申請の理由	　	
　上記のとおり関係書類を添えて老人医療の一部負担金の(減額、免除)を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　(居住地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　長与町長　　様