様式第7号

第　　　　号　

老人医療の一部負担金減免証明書	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
	居住地	　	
減額、免除の別	減額(　　　　　　円)、免除	
有効期間	　自　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
　至　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
　上記のとおり老人医療の一部負担金を(減額、免除)しているものであることを証明する。

　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

長与町長　　　　　　　　　　　印