様式第10号
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　印　　

老人保健法による認定申請却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった	
老人保健法第25条第1項第2号の障害認定
老人保健法施行令第14条第5項の特定疾病認定
老人保健法施行令第16条第1項第1号ハの限度額適用・標準負担額減額認定
老人保健法施行令第16条第1項第1号ニの限度額適用・標準負担額減額認定
老人保健法施行令第4条第3項の基準収入額の適用	申請につい	
ては、次の理由により却下いたしましたので通知します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に長崎県知事に対して審査請求することができます。
(理由)