様式第13号
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　
	
老人保健法による	医療費
移送費
食事療養標準負担額差額
生活療養標準負担額差額
高額医療費	支給決定通知書	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人保健法による
	
　医療費
　移送費
　食事療養標準負担額差額
　生活療養標準負担額差額
　高額医療費	の支給については、次のとおり決定いたしましたので通知	

します。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に長崎県知事に対して審査請求することができます。

記
　　　　　　　　　　支給決定額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　支払年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　支払場所	
(この用紙は、日本工業規格A列4番を標準とする。)