別紙様式1
(表面)
　	
　	老人医療の特定疾病療養受療証	　	
年　　月　　日交付　	
認定疾病名	　	
受診者	氏名及び生年月日	年　　月　　日生	男　　女	
	居住地	　	
老人医療受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
発効期日	年　　月　　日から有効	
市町村番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
発行機関名及び印	　長崎県

長与町長　　　　　　　　　　　　　　	

(裏面)
　備考
　一　この証の大きさは、縦一二八ミリメートル、横九十一ミリメートルとする。
　二　この証は、受診者一人ごとに作成すること。
　三　「男女」の欄は、該当しない文字を抹消すること。
　四　「発効期日」欄は、この証が有効となる年月日を記載すること。	　　　　注意事項

　一　この証によって認定疾病に係る老人医療を受ける場合、窓口で支払う一部負担金の額は、保険医療機関等ごとに一か月につき、一万円を限度とします。
　　　ただし、入院した場合には、食事療養又は生活療養に要する費用として別途定額の食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を求めることになります。

　二　保険医療機関等について認定疾病に係る老人医療を受けようとするときは、健康手帳とともに必ずこの証をその窓口で渡して下さい。

　三　老人医療受給者でなくなったときは、直ちに、この証を市町村に返して下さい。また、転出の届出をする際には、この証を添えて下さい。

　四　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　五　表面の記載事項に変更があった場合には、十四日以内にこの証を市町村に提出して訂正を受けて下さい。