様式第3号
高齢者生活福祉センター利用決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　印　
　　　　　　年　　月　　日付で申請があった高齢者生活福祉センターの利用について、下記のとおり決定したので通知します。
対象者	氏名	　	生年月日	M・T・S
年　月　日
(　　歳)	性別	男女	
	住所	　	電話番号	　	
利用施設名	　	
所在地	　	電話番号	　	
利用開始日	　	
備考