様式第4号
高齢者生活福祉センター利用却下通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　印　
　　　　　　年　　月　　日付で申請があった高齢者生活福祉センターの利用について、下記のとおり却下したので通知します。
対象者	氏名	　	生年月日	M・T・S
年　月　日
(　　歳)	性別	男女	
	住所	　	電話番号	　	
却下事由	　	
備考