様式第5号
高齢者生活福祉センター利用取消通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　印　
　　下記のとおり、高齢者生活福祉センターの利用を取り消したので通知します。
対象者	氏名	　	生年月日	M・T・S
年　月　日
(　　歳)	性別	男女	
	住所	　	電話番号	　	
施設名	　	
取消年月日	　	
取消事由	　	
備考