様式第6号
高齢者生活福祉センター利用負担金決定(変更)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　

　　下記のとおり、高齢者生活福祉センター利用負担金を決定(変更)したので通知します。

記
対象者氏名	　	生年月日	M・T・S
年　月　日	性別	男女	
利用施設名	　	
負担金額	から　　階層月額　　　　　円	
理由	　	
　1　災害、病気、死亡その他やむを得ないと認められる事由が生じたときは、減免の手続きをとることができます。
　2　月の途中で住居の提供を受けた場合又は月の途中で住居の提供を取り消された場合の負担金額は、日割りとなります。