様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

知的障害者及び精神障害者交通費助成申請書

長与町長　　　　様

下記のとおり、申請します。

障害者氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
住所	　	電話番号	　	
手帳種類	1　療育手帳
2　精神障害者保健福祉手帳	手帳番号	(交付　　年　月　日)	
交通手段	往路	経路	～　　　　　～　　　　　～	
1　バス
2　電車
3　汽車
4　船
5　その他
(　　　)		割引前運賃	(　　　円)　(　　　円)　(　　　円)	
	復路	経路	～　　　　　～　　　　　～	
		割引前運賃	(　　　円)　(　　　円)　(　　　円)	
	　　　　　＊定期の場合は定期券の金額　　　　　　　　　　　　　　円	
自宅送迎の有無	1　無　　2　有(片道　　　　　　　　　　円)	
振込先	　　　　　銀行　　　　　支店(普)　　　　　　　　名義	
＊太枠内は、申請者が記入すること

証明欄	　上記の者について、　　　　　年　　月のうち
　　　　　　　　　　　　　　　日通所・通勤したことを証明する。

年　　月　　日　

施設名・施設長名
事業所名・事業所長名　　　　　　　　　　印	

助成決定額	
行程等	運賃等	日数等	助成率	小計	合計	
往路	　	　	1／2	円	円	
復路	　	　	1／2	円		
その他	　	　	1／2	円