様式第3号(第6条関係)

出産費資金借用証書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　
(世帯主) 　氏名　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

　　下記のとおり確かに借用いたしました。

借用金額	　　一金　　　　　　　　　　円	
利息	　　無利息	
借用目的	　　出産費用を支払うため	
償還期限	　　出産育児一時金支給日	
償還方法	　　出産育児一時金支給時に相殺