様式第7号(第13条関係)

出産費資金領収書

年　　月　　日

　　借受人住所
　　 (世帯主)　 氏名　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり出産費資金を確かに領収いたしました。

貸付金額	　　一金　　　　　　　　　　　　円	
受領額	　　一金　　　　　　　　　　　　円	
償還方法	　　出産育児一時金支給時に相殺	
償還期限	　　出産育児一時金支給日	
備考