様式第1号(第2条関係)
犬の登録申請書
年　　月　　日　
　　長与町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　狂犬病予防法第4条第1項の規定に基づき登録申請します。
1
犬の種類	犬の名	性別	生年月日	毛色	毛の長さ	
　	　	オス・メス	　	白・黒・茶	長・短	
耳の形	尾の形	犬の大きさ	登録年月日※	登録番号※	注射番号※	
直・垂	長・短・直・巻	大・中・小	　	　	　	
備考欄	　	
2
犬の種類	犬の名	性別	生年月日	毛色	毛の長さ	
　	　	オス・メス	　	白・黒・茶	長・短	
耳の形	尾の形	犬の大きさ	登録年月日※	登録番号※	注射番号※	
直・垂	長・短・直・巻	大・中・小	　	　	　	
備考欄	　	
3
犬の種類	犬の名	性別	生年月日	毛色	毛の長さ	
　	　	オス・メス	　	白・黒・茶	長・短	
耳の形	尾の形	犬の大きさ	登録年月日※	登録番号※	注射番号※	
直・垂	長・短・直・巻	大・中・小	　	　	　	
備考欄	　	
注1)　※印は、記入をしないこと
注2)　犬の所在地が申請者住所と異なる場合は、備考欄に記入のこと
注3)　該当する文字を○で囲むこと