様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日

　　長与町長　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

飼い犬	所有者住所・所有者氏名・所在地・所有者変更死亡・所有権放棄	届出書	

　　狂犬病予防法　　	第4条第4項
第4条第5項	　　の規定により下記のとおり届け出ます。	

種類	　	毛色	　	性別	　	
犬名	　　	体格	大・中・小	生年月日	　	
鑑札番号	　　	廃犬の理由	死亡所有権の放棄	届出事由発生年月日
　※1	　	
所有者住所・所有者氏名・所在地・所有者変更の場合

(新)　住所
　　　氏名

(旧)　住所
　　　氏名	
　(記入上の注意)
　　該当する文字を○でかこむこと。
　　※1　届出事由発生年月日は、死亡、譲り渡し等の年月日を記入すること。