様式第3号(第4条関係)
犬の	鑑札
注射済票	再交付申請書	

年　　月　　日　　　　　

　　長与町長　様

氏名　　　　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法施行規則	第6条第1項
第13条第1項	の規定により下記のとおり犬の	鑑札
注射済票	の再	
　交付を申請します。

記

所有者	住所	
	氏名又は名称	
鑑札の番号	予防注射済票の番号	犬の名	
再交付申請の理由	
　(記入上の注意)
　　1　該当する文字を○でかこむこと。
　　2　鑑札の番号又は予防注射済票の番号については新旧両方記入すること。