別記様式
　	農民健康増進施設上長与体育館一時使用願	

使用料金	円	　	
使用日時	使用団体名	参加人員	使用目的	
　　　年　月　　日　曜日
　自　　　　時　　　　分
　至　　　　時　　　　分
(24時制で記入)	　	
　　　名	　	
使用場所	施設器具借用	フロアーコート数	
1　体育室
2　卓球室
3　相談室
4　ミーティング室
5　ステージ
6　更衣室
7	1　体育館照明
2　放送器具
3	1　バスケットボール
2　バレーボール
3　バドミントン　　面
4	
　上記により一時体育館使用を許可されるようお願いいたします。なお、使用前後の会場準備及び後かたづけ、清掃等については会場使用者において行います。
　　　　　　年　　月　　日
　　長与町長　　　　様
使用責任者　　使用責任者2名連記のこと。　	
使用許可証	　	使用責任者	
　		住所	　	
		氏名	　	TEL	　	
		使用責任者	
		住所	　	
		氏名	　	TEL