様式第2号
(表)
　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.
長与町働く婦人の家使用許可証
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
住所　　　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　　　
有効期間　　年　　月　　日まで　　
　　長与町長　　　　印
年　　月　　日　　	

(裏)
(注意)

　1　本証は婦人の家使用の際必ず携帯して下さい。
　2　本証は他人に貸したり譲ったりすることはできません。
　3　本証を破損、紛失したときはすぐ届け出て下さい。
　4　使用資格を失ったとき、又は有効期限を過ぎたときはすぐお返し下さい。

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