様式第3号
長与町働く婦人の家特別使用許可申請書
　　長与町長　　　　様
年　　月　　日　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　番　　
　下記のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。
記	
目的	　	
日時	　　　年　　月　　日　　曜日	　時　　分から
　時　　分まで	
室名	　	
人員	　	
冷暖房使用の有無	　　　　　有　　　　　無	
使用条件	長与町働く婦人の家条例及びこれに基づく諸規程を遵守します。	
　備考