様式第4号
長与町働く婦人の家特別使用許可証
　　　　　　　　　　　様
年　　月　　日
許可第　　　号
長与町長　　　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった特別使用について、下記のとおり許可する。

記

目的	　	
日時	　　　年　　月　　日　　曜日	　時　　分から
　時　　分まで	
室名	　	
人員	　	
冷暖房使用の有無	　　　　　有　　　　　無	
使用条件	長与町働く婦人の家条例及びこれに基づく諸規程を遵守すること。	
　備考