様式第1号(第3条関係)
長与駅コミュニティホール使用許可申請書

年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　番地
氏名　　　　　　　
連絡先　　　　　　　
(TEL　　　　　　) 

　　下記のとおり、長与駅コミュニティホールの使用許可を申請します。
使用者名(団体名)	　	
使用日時	年　　月　　日　　時～　　年　　月　　日	
使用目的	　	
備考
(附属設備の使用等)