様式第2号(第4条関係)
長与駅コミュニティホール使用許可書

年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　) 

　　下記のとおり、長与駅コミュニティホールの使用を許可します。(使用にあたっては、管理人の指示に従ってください。)
使用者名(団体名)	　	
使用日時	年　　月　　日　　時～　　年　　月　　日	
使用目的	　	
備考
(附属設備の使用等)	　	
条件	　	
年　　月　　日

長与町長　　　　　　　　　　印