様式第10号の5
契約変更請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
請負者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日締結した請負契約の内容を下記のとおり変更することについて承諾します。
記
　1　工事番号　　第　　　　　　号
　2　工事名
　3　工事場所　　西彼杵郡長与町　　　　　　地内
　4　請負代金額の増(減)額　　￥
　　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額の増(減)額　　￥　　　　)
　5　契約保証金の追納(還付)額　　￥
　6　工事期間　　　　　　日間延長(短縮)
　　 前工期　　着工　　　　　年　　　月　　　日
　　 　　　　　　　完成　　　　　年　　　月　　　日	日間	

　　 変更工期　　着工　　　　　年　　　月　　　日
　　 　　　　　　　完成　　　　　年　　　月　　　日	日間	
　7　部分払回数　　現回数　　　　　回
　　　　　　　　　 変更回数　　　　　回
　8　支払限度額等　　現支払限度額　　　　　年度　　￥
　　　　　　　　　　 変更支払限度額　　　　　年度　　￥
　　　　　　　　　　 現出来高予定額　　　　　年度　　￥
　　　　　　　　　　 変更出来高予定額　　　　　年度　　￥
　9　工事内容　　別冊設計図書のとおり。
　10 その他　　原請負契約書のとおり。
　備考1　この請書は、請負者が消費税法に規定する課税事業者である場合に使用する。
　　　2　「請負代金額の増(減)額」及び「うち取引に係る消費税及び地方消費税の額の増(減)額」は、契約変更申込書の当該事項の金額を記入する。
　　　3　金額は、アラビア数字を用い、訂正又はまっ消することはできない。