様式第16号

検査依頼書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

契約担任者職氏名　　　　　　　　　　印

　　下記工事について完成検査のため検査職員の派遣を依頼します。

記

　1　工事番号　　第　　　　　号
　2　工事名
　3　工事場所　　西彼杵郡長与町　　　　　　　地内
　4　請負代金額　　￥
　5　工期　　着工　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　 完成　　　　　年　　　月　　　日
　6　完成年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日