様式第17号

工事手直し指示書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

検査職員　職氏名　　　　　　　　　　印

　　下記工事は、検査の結果完成を認めることができないので、下記のとおり手直しを指示する。なお、手直しを完了したときは直ちに工事完成通知書により通知すること。

記

　1　工事番号　　第　　　　　号
　2　工事名
　3　工事場所　　西彼杵郡長与町　　　　　　　地内
　4　手直し期限　　　　　　　年　　　月　　　日
　5　手直し内容

　備考　正副2通を作成し、副本を契約担任者に提出すること。

年度　工事(竣工)出来高検査調書	
工事名	　	
工事場所	　　　西彼杵郡長与町　　　　　　　　地内	
請負人	　	
請負金額	　　　一金	
既支払済額	　　　一金	
	　　　一金	
	　　　一金	
	　　　一金	
	　　　一金	
今回要支払額	　　　一金	
未払残額	　　　一金	
工事出来高比率	　	
認定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
認定者職氏名	　　　長与町役場