様式第22号

工事完成確認書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

契約担任者職氏名　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり工事の完成を確認し、引渡しを受けました。

記

　1　工事番号　　　第　　　　　号

　2　工事名

　3　工事場所　　西彼杵郡長与町　　　　　　　地内

　4　請負代金額　　￥

　5　工期　　着工　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日間
　　　　　　　　　　　 完成　　　　　年　　月　　日

　6　完成年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

　7　完成検査年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

　8　検査職員職氏名