様式第25号
検査調書
(　　　　　年度)　	町長	副町長	教育長	部局長	課長	参事	課長補佐	係長	　係員	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

工事完成・出来高検査調書
年　　月　　日　作成	
工事件名	　	工事場所	　	
契約　　　年　　月　　日	契約番号　No.	契約金額	円	
検査回数　　第　　　　　　回	完成、出来高　　　　　　年　　月　　日	完成出来高歩合 　　　　　　　　　　　　　　　　　％	
工期	　自　　　　年　　　月　　　日
　至　　　　年　　　月　　　日	日間　	検査年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
工事の概況及び概評	　	
整備を命じた事項	　	完了期日	
		年　　月　　日	
摘要	検査職員氏名印	印	
	立会者職氏名印	印	
		印