様式第5号
道路占用	許可
回答	書	新規	更新	変更	(番号)
年　月　日	
指令第　　　　　号
年　　月　　日
〒　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　様
担当者　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	占用物件の構造	　	
工事の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	　	
占用料	　	
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で申請(協議)のあった道路占用については、別紙の条件を付して許可(回答)する。
長与町長　　　　　　　　　　印　　	
　この処分に不服がある場合は、道路法第96条及び行政不服審査法の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に知事に対して審査請求をすることができる。	

　(1)　工事着手・完成に際しては、町長へ届出て係員の指示、検示を受けること。
　(2)　本占用掘さくに基因し交通事故及び道路その他工作物に損傷事故を生じた場合は、すべて占用者の負担において原形に復旧すること。
　(3)　道路管理者が必要と認めた場合は、許可の取消又は占用物件の移設を命ずることがある。この場合、その補償の責任を負わない。
　(4)　無断で目的の変更及び占用権利の譲渡並びに転貸してはならない。
　(5)　占用前に所轄警察署より道路交通法第77条に基づく道路使用許可を受けること。
　(6)　工事中は、正規の標識を設置し諸交通に支障を及ぼさないよう留意し事故防止に万全の措置をとること。
　(7)　道路占用掘さくにあっては、別紙許可標識を占用掘さく位置に掲示すること。許可を掲示していない場合は、許可を取り消すこともある。なお、工事完了後1ヶ月間は掘さく箇所の横で道路交通に支障のない場所に掲示しておくこと。
　(8)　交通保安上埋設完了後ただちに路面の仮復旧として簡易舗装を行うこと。
　(9)　掘さくに際しては、コンクリートカッターで丁寧にアスファルトコンクリート切断後掘さくをすること。
　(10)　掘さく土砂は直ちに他へ搬出し、交通に支障を及ぼさないよう留意すること。
　(11)　掘さく後の埋戻しについては砂利又は砕石を以って埋戻しを行い入念に突き固めること。
　(12)　占用管の頂部と路面との距離は、0.6m以上とすること。なお、別表(1)に掲げる事業及び管路の種類(規格)に該当する場合の取り扱いは、別表(2)のとおりとし、その他の種類(規格)の管路を使用する場合は、別途協議する。
　(13)　掘さく後の路面の原形復旧は占有者で行うこと。ただし、路面の自己復旧後2年間は瑕疵の責を有するものとする。
　(14)　交通保安上埋設完了後ただちに路面復旧を行い、表層工事の厚はアスファルト5cm、コンクリート15cm以上で行うこと。
　(15)　原形復旧に当っては、舗装帯の路盤工施工に特に注意し舗設後の沈下現象により雨水等の帯水がないようにすること。
　(16)　残土処理にあっては土砂を舗装面に落とさないようにし作業終了後は清掃を行うこと。
　(17)　道路占用者は、許可事項の変更が生じたときは町長に届出て許可を受けること。