様式第4号
(表)　　 

抽せん参加申込書

年　　月　　日
　　長崎都市計画事業長与駅周辺土地区画整理事業施行者	
　　長与町
　　　代表者　長与町長　様
住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
　　長崎都市計画事業長与駅周辺土地区画整理事業に係る保留地の抽せんに参加したいので、次のとおり申込みます。
記
街区番号	街区　	
保留地番号	号　	
地積	平方メートル　	
受付年月日	抽せん番号	抽せん結果	備考	
※	※	※	※	
　※印の欄は記入しないで下さい。	(裏面もご覧ください)　　	

(裏)　　 
抽せん参加注意事項
1　抽せん参加資格
　(1)　成年被後見人及び被保佐人並びに破産者でない者
　(2)　抽せんに参加しようとする者を妨げた者又は抽せんの公平な執行を妨げた者でない者
　(3)　土地譲渡契約と同時又は60日以内に代金を全額払い込みができる者
2　違反申込等に対する措置
　　虚偽の申し立てをしたときは、その申込を無効とします。従って、万一誤って受け付けられ当選しても、その当選は無効となります。
3　添付書類
　○　身分証明書
　　(成年被後見人、被保佐人又は破産者で復権を得ない者でないことを証明する書類で、市町村長又はその他の官公署の長が発行するもの。)
　○　住民票抄本

　　※郵送による申込みは、受け付けません。