様式第5号
保留地買い受け申請書
　　長崎都市計画事業長与駅周辺土地区画整理事業施行者	
　　長与町
　　　代表者　長与町長　様
申請者住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
　　長崎都市計画事業長与駅周辺土地区画整理事業に係る保留地を買い受けたいので、次のとおり申し込みます。
記
土地の表示	街区番号	街区　	
	保留地番号	号　	
	地積	平方メートル　	
申請理由