様式第2号

清算金相殺申請書

　　　　徴収金　　　　　　　　　　　　円也

　　　　交付金　　　　　　　　　　　　円也

　　私達は、別添証明書記載のとおり同一生計を営む親族でありますので、土地区画整理事業に伴う換地処分により決定した上記清算金を相殺してご処理くださるよう当事者同意し連署捺印の上申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者徴収金納付義務者　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　印　　

交付金受領権利者　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　印　　

　　長与町長　　　　様

(注)添付書類　　　　　　　　　　　
1　交付金受領権利者の印鑑証明書
1　戸籍謄本及び住民票(謄本)