様式第4号
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　印

清算金分納許可書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった土地区画整理事業施行地区内の貴殿の
　	宅地
借地権	の清算金の分納を許可します。	
　　なお、毎回の納付金額及び納期限は、次のとおりです。また、利子は第1回納入期限の翌日から年6分で計算を行いますからご承知ください。
記

回数	清算金元金	利子	計	納入期限	
1	円	円	円	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
計