様式第5号(その2)

清算金徴収簿(分割徴収の場合の清算金徴収簿)　　　 	工区名	台帳番号	氏名	
	　	　	　	

分納回数	納付期限	納付金額	納入通知書番号	納付年月日	収納額	清算金元金残額	督促	延滞金	摘要	
		元金	利子	計			元金	利子	計		督促年月日	納付期限	日数	金額	収納年月日