様式第13号

　	
　	番号	号	督促状	　	
	年度	特別会計歳入	(款)	納期限	年　　月　　日		
	金額	百	拾	万	千	百	拾	円		
	納付金の内容
	　　　　土地区画整理事業に伴う清算金
円に対する分割　　
一括　　
納付金　　　　　　回のうち第　回分　　		
	指定期限	年　　　　月　　　　日　　		
	納付場所	　		
	※この督促状は　　月　　日現在ですから行違い納付済の場合は御容赦ください。	・上記のとおり未納になっておりますので必ず指定期限までに納めてください。
　　なお、指定期限までに納付されないときは、年10.75パーセントの割合で計算した延滞金が徴収されます。また、財産差押の措置がとられることがありますので念のため申し添えます。

		
　	
　　(縦14.8センチメートル、横10センチメートル)