様式第15号
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　印

清算金過誤納金還付通知書

　　下記のとおり過誤納金を還付しますから別添請求書により　　　　年　　月　　日までに請求してください。

記

一金　　　　　　円也　　　　　　　　　　　　　　清算金分納第　　回分	
算出基礎
過誤納金	区分	納付しなければならない金額	納付済額	過誤納金額	
	清算金	円	円	円	
	利子	　	　	　	
	延滞金	　	　	　	
	計	　	　	　	
摘要