様式第17号

清算金台帳　　　　　　　	工区名	番号	氏名	住所	
	　	　	　	　	

番号	権利
の
種類	従前の土地	換地	清算金	摘要	
		町名	地番	地目	地積	町名	地番	地目	地積	地上権・永小作権又は貸借権	清算金	相殺後の清算金額	供託関係		
										符号	地積	徴収	交付	徴収	交付	供託すべき金額	供託年月日